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免費(fèi)送米面油誘導(dǎo)老年人就醫(yī)，開名貴中醫(yī)藥材卻只交付假患者普通茶飲，醫(yī)生不問緣由為一次攜帶數(shù)十張醫(yī)?？ǖ穆殬I(yè)騙保人開藥……為了騙取醫(yī)保基金，新的欺詐手段花樣百出。

4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）正式施行，上述一度難以舉證和界定的欺詐騙保行為將有更明確的執(zhí)法依據(jù)。

“近期出現(xiàn)的以住院全鏈條造假騙取生育津貼案件，對違法行為的認(rèn)定提出了新要求?！痹?月31日國家醫(yī)保局舉行的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局副局長黃華波表示，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）實(shí)施5年來，共追回醫(yī)?；鸪?200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，但監(jiān)管工作仍然面臨一些挑戰(zhàn)，需要形成操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。

智能監(jiān)管護(hù)航，梯次攔截違法

在國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺上，一條數(shù)據(jù)篩查出的線索顯示，僅有15名員工的企業(yè)卻在短時(shí)間內(nèi)有13名孕婦員工集中生育，并申領(lǐng)了生育津貼。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這家無地址、無營收、無利潤、無納稅的公司給13位“女職工”申領(lǐng)了超百萬元生育津貼。

異常數(shù)據(jù)為調(diào)查組提供了檢查線索，并順藤摸瓜找到整個騙保鏈條。通過偽造月工資基數(shù)超額申領(lǐng)生育津貼的新型騙保行為在多地出現(xiàn)，杭州市醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)行攔截。

“近年來醫(yī)保部門建立健全了事前、事中、事后相結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)全流程、全領(lǐng)域、全鏈條監(jiān)管的智能監(jiān)管體系?！眹裔t(yī)療保障局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，針對醫(yī)?；鸨O(jiān)管點(diǎn)多面廣鏈條長的實(shí)際，國家醫(yī)保局研發(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。

除了賦能各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，智能監(jiān)管體系還會為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“提個醒”。在醫(yī)務(wù)人員診療過程中，可實(shí)現(xiàn)對違反剛性約束類基金使用規(guī)定的違規(guī)行為的自動提醒、預(yù)警和攔截。相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，希望通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在萌芽狀態(tài)，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。

去年以來，國家醫(yī)保局主動公開監(jiān)管規(guī)則，向社會公開發(fā)布8批監(jiān)管規(guī)則和近2萬條知識點(diǎn)，方便各級醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠直接部署應(yīng)用到系統(tǒng)中。

負(fù)面清單加持，讓認(rèn)定更明確

“欺詐騙保主觀故意的認(rèn)定一直是基金監(jiān)管和執(zhí)法工作的重點(diǎn)難點(diǎn)。”國家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司司長蔣成嘉介紹，《實(shí)施細(xì)則》對認(rèn)定規(guī)則進(jìn)行了明確規(guī)定。

在舉證責(zé)任方面，《實(shí)施細(xì)則》明確主觀過錯采取客觀推定原則，即在存在違法行為的前提下，推定其存在主觀過錯，除非行政相對人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯，則不予行政處罰。

蔣成嘉解釋，在分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、串換藥品等客觀違法事實(shí)存在的基礎(chǔ)上，若機(jī)構(gòu)實(shí)施了虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財(cái)物或服務(wù)等誘導(dǎo)行為，就應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取醫(yī)保基金的主觀故意。

“《實(shí)施細(xì)則》還對各類機(jī)構(gòu)及其工作人員騙保行為進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，為執(zhí)法提供了清晰的‘負(fù)面清單’?！笔Y成嘉說，誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等行為都可直接認(rèn)定為欺詐騙保。

相較于過去騙保暗箱操作的模糊地帶，《實(shí)施細(xì)則》明確了多類騙保行為。黃華波表示，《實(shí)施細(xì)則》將進(jìn)一步暢通《條例》落地的“最后一公里”，將框架性、原則性規(guī)定轉(zhuǎn)化為可執(zhí)行、可追責(zé)的操作標(biāo)準(zhǔn)，為基金監(jiān)管工作提供操作性更強(qiáng)的法律制度依據(jù)。